Повреждение передней или краниальной крестообразной связки (ПКС или ПКС) приводит к нестабильности коленного сустава, что впоследствии приводит к деструктивным процессам в суставе, которые интерпретируются как остеоартроз. Разрывы и надрывы ПКС — одна из наиболее частых причин хромоты на тазовую конечность и одни из главных причин развития остеоартроза в коленном суставе. Патология диагностируется чаще у собак, но встречается и у кошек. Поскольку травма (резкие движения, падения и т.д.) может происходить у собаки любой породы, то и разрыв связки имеет широкое распространение среди собак самых разных пород. Тем не менее, прослеживается определенная породная предрасположенность к разрыву у определенных пород собак, в частности: кане-корсо, южноафриканский бурбуль, лабрадор ретривер. В целом можно склонность молосской группы пород. Вероятно, это связано с рыхлостью конституции, большой массой, склонностью к различны дисплазиям, в том числе и мягких тканей.
Причинами заболевания являются травма, дегенеративное поражение, нарушение конституции, иммунологические факторы. Главная функция ПКС — обеспечение стабильности коленного сустава, которая ограничивает внутреннее вращение, препятствует смещению большеберцовой кости вперед и ограничивает чрезмерное разгибание. Чаще всего связка разрывается изолированно, т.е. без разрыва задней крестовидной связки (ЗКС), но иногда рвутся обе связки, что усиливает нестабильность в коленном суставе не только вперед, но и назад.
Факт того, что связка может рваться даже при отсутствии существенной нагрузки, подтверждает полиэтиологичность патологии. Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является перерастяжение связки при разгибании сустава и одновременном вращательном движении голени. Условиям такой нагрузки соответствует ситуация, когда собака пытается сделать резкий поворот при беге. Например, челночные движения собаки при апортировании мяча или палки во время активной игры с владельцем. Также травме располагает бег по холмистой поверхности особенно загрязненной, а также по глубокому снегу.
В результате деструктивных процессов в связочным аппарате, когда связка становится менее прочной, разрыв происходит гораздо легче. Причин, вызывающих такие процессы много: возраст, аномалия развития (дисплазия), гиподинамия собаки с внезапными нагрузками, также некоторую роль играют иммунологические сдвиги. Возрастные деструктивные изменения зависят от индивидуальных особенностей животного и размеров собаки.
Варусная деформация коленного сустава (genu varum), вальгусная деформация конечности (genu valgum), скошенность верхней суставной поверхности книзу, вывих коленной чашки предрасполагают к разрывам ПКС. Иммунные комплексы были обнаружены у собак с односторонним и двусторонним разрывом ПКС, но являются ли эти иммунные комплексы причиной или результатом разрывов, неизвестно.
Примерно у трети собак с клинической картиной травмы ПКС при хирургическом лечении выявляется лишь ее частичный разрыв, что в ряде случаев позволяет сохранить естественную связку. У животных с нелеченным разрывом ПКС развивается картина остеоартроза, что сопровождается остеофитозом и вторичным воспалением оболочек сустава. Первые проявления этого заболевания возникают через несколько недель, а через несколько месяцев развивается тяжелая клиническая картина. Вследствие нарушенной механики сустава после повреждения ПКС может произойти поражение медиального мениска (его нижнего рога), что бывает в половине случаев.
Генетическая предрасположенность не установлена, но генетические факторы могут играть важную роль в склонности животных к деструктивным заболеваниям суставов, и в том числе к деструктивным процессам в связке. Частая встречаемость патологии у ряда пород указывает на существование наследственных факторов возникновения разрыва связки. Способствующими факторами риска являются лишний вес, особенности конституции собаки.
Диагностика разрыва ПКС
Клиническая картина заболевания зависит от степени разрыва (частичный или полный), типа разрыва (одномоментный или этапный), повреждения мениска, а также выраженности воспалительного процесса и дегенеративного заболевания сустава.
Как правило, острому повреждению ПКС предшествуют физическое усилие или травма, что приводит к появлению хромоты. Изредка владелец животного может сообщить факт острой травмы и факт такой же острой болевой реакции собаки. После разрыва может возникнуть хромота вплоть до потери опорной функции конечности. Животное удерживает пораженную конечность в согнутом положении. Часто клиническая картина травмы ПКС возникает без каких-либо серьезных усилий, в таких случаях можно пожозревать разрыв вследствие деструктивных процессов в самой связке, когда небольшое усилие может привести к полному разрыву. Постепенное, в течение нескольких недель или месяцев развитие выраженной перемежающейся хромоты свойственно частичному разрыву ПКС с тенденцией к прогрессированию и полному разрыву.
Для выявления разрыва ПКС исследуют симптом переднего «выдвижного ящика». Симптом «выдвижного ящика» хорошо определяется в ближайшее время после травмы и с течением времени может уменьшаться за счет частичной самостабилизации сустава. Необходимо учитывать, что тест «выдвижного ящика» может иметь различные степени и для подтверждения травмы связки необходимо этим же тестом исследовать здоровую конечность. Также надо знать длительное уменьшение нагрузки на конечность может приводить к временному расслаблению связки, что может дать ложноположительный тест «выдвижного ящика».
Кроме вышеописанного теста, рекомендуется пальпаторно выявить наличие и степень вторичного воспаления, что проявляется утолщением (расширением) на противоположных полюсах коленного сустава (самый медиальный и самый латеральный край), сравнивая со здоровой конечностью бимануальной пальпацией. Пальпацией можно обнаружить атрофию мышц пораженной конечности.
Рентгенография при разрыве ПКС может быть не специфичной и позволяет заподозрить разрыв при смещении проксимальной части голени вперед относительно дистального отдела бедра. При застарелых травмах связки при рентгенографии можно заметить оссификацию разорванной связки, что подтвердит диагноз.
Отсутствие симптома переднего «выдвижного ящика» не исключает разрыва ПКС. Ложноотрицательные результаты бывают частичном разрыве ПКС, а также, если животное во время тестирования было напряжено. Иногда бывает разумно применить расслабляющие препараты для более точной диагностики.
Дифференциальный диагноз
При постановке диагноза необходимо исключить ряд патологических состояний, клинически схожих с разрывом ПКС. Так, разрыв задней крестовидной связки отличается смещением голени относительно бедра назад, таким образом, мы наблюдаем синдром заднего «выдвижного ящика». Изолированный разрыв задней крестовидной связки встречается редко и в большинстве случаев при разрыве ПКС ЗКС (задняя крестовидная связка) либо не травмируется вообще, либо рвется вместе с ПКС. Также надо исключить другие заболевания коленного сустава, которые могут сопровождаться его воспалением и хромотой. К таким патологиям относится растяжение, ушиб сустава, которые проходят без отдаленных последствий. Вывих коленной чашки диагностируется пальпаторно. Злокачественная опухоль кости проявляется более выраженным болевым синдромом, чем разрыв ПКС. Воспалительная боль отличается от опухолевой тем, что имеет тенденцию усиливаться после длительного покоя, в то время как опухолевая боль стабильна в течение дня.
Лечение
Животных массой меньше 15 кг лечат консервативно (без операции), но в случае неэффективного лечения применяются хирургические методики. Собак средних и крупных пород рекомендуется оперировать.
Операцию можно рекомендовать всем пациентам с целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава. Наибольшую эффективность продемонстрировали такие методики хирургического лечения как TPLO (ТПЛО) и TTA, а также ее разновидность TTA-rapid (или TTA2)
Физическую активность больных, подлежащих как хирургическому, так и консервативному лечению ограничивают. Длительность ограничения физической нагрузки зависит от метода лечения и динамики клинической картины. Контролируют массу тела животного с целью уменьшить нагрузку на коленный сустав.
Нестероидные противоспалительные препараты и анальгетики, столь популярные в настоящее время, не рекомендуется использовать, так как, уменьшая воспалительные проблемы в суставе, они никак не влияют на вторичный остероартроз, более того, могут ухудшить деструктивные процессы в из-за увеличения нагрузки на не стабильный сустав. Кроме того, эти средства негативно сказываются на пищеварительной системе собак. По той же причине противопоказано использование гормональных средств из-за побочных эффектов и поражения суставных хрящей при длительном применении.
Преимуществ какой-либо хирургической методики нет. Внесуставные методы охватывают широкий спектр вмешательств, в основе которых лежит использование имплантатов.
Модифицированные внесуставные методы — перемещение головки малоберцовой кости и сухожилия надколенника. Эти способы направлены на изменение натяжения малоберцовой коллатеральной связки и, соответственно, сухожилия надколенника, что ограничивает внутреннее вращение и смещение бедренной кости вперед. Циркулярная остеотомия верхнего эпифиза большеберцовой кости производится с целью выравнивания верхней суставной поверхности, что предупреждает осевое давление большеберцовой кости вверх. В подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение дает хорошие результаты.
В последующем, несмотря на лечение, у животных часто развивается дегенеративное заболевание сустава. Полностью восстановить функцию сустава после разрыва ПКС удается редко. У 20-40% собак с односторонним разрывом ПКС в течение 17 мес возникает разрыв связки и с противоположной стороны.
Необходимо диагностировать повреждение менисков. У 10-15% животных требуется повторная операция вследствие их поражения.